⚖️ Un Llamado a la Acción: Lo que este Caso Nos Enseña sobre los Abusos de las Aseguradoras de Salud

La reciente decisión del tribunal federal en Minnesota en el caso Estate of Gene B. Lokken v. UnitedHealth Group destapa una realidad preocupante: algunas aseguradoras (“aseguranza”) de salud podrían estar utilizando sistemas automatizados para negar coberturas médicas vitales, incluso cuando hay médicos que recomiendan lo contrario. ¿La consecuencia? Personas mayores enfermas que terminan pagando de su bolsillo, sufriendo daños graves, o incluso perdiendo la vida.

Este blog explica el caso y ofrece lecciones clave para que pacientes y beneficiarios de Medicare Advantage en Minnesota puedan protegerse.

🩺 ¿Qué pasó en el caso?

Los demandantes (pacientes o representantes de personas fallecidas) contrataron planes de Medicare Advantage con UnitedHealth Group y sus afiliadas, incluyendo UnitedHealthcare y naviHealth. Todos buscaban atención post-aguda —por ejemplo, rehabilitación después de una cirugía o enfermedad grave— y todos vieron cómo sus reclamos fueron negados.

El punto más grave: se alega que esas decisiones no fueron hechas por médicos, sino por un modelo de inteligencia artificial llamado nH Predict. Este sistema, según los demandantes, recomendaba una cantidad limitada de atención médica basándose en estadísticas y no en el estado real de cada paciente. Peor aún, se dice que el personal de UHC debía seguir estas recomendaciones automáticas bajo amenaza de despido.

A pesar de apelar las negativas, muchos pacientes quedaron atrapados en un ciclo sin fin: negación, apelación, otra negación… hasta que se rendían. Algunos pagaron de su bolsillo, otros no recibieron tratamiento y su salud empeoró. En varios casos, esto resultó en la muerte.

🧾 ¿Qué decidió el tribunal?

Aunque normalmente hay que agotar un proceso administrativo antes de demandar por cobertura denegada bajo Medicare, el juez John R. Tunheim determinó que en este caso se podía hacer una excepción:

Daño irreparable: Algunos demandantes murieron por falta de atención médica.
Futilidad: El proceso de apelación estaba manipulado; cada vez que un paciente ganaba una apelación, recibía otra carta de negación inmediatamente después.
Desgaste intencional: Las aseguradoras sabían que la mayoría de las personas se rendirían antes de terminar el complejo proceso de apelación.

Sin embargo, el tribunal también señaló que la ley federal de Medicare tiene una cláusula de “preeminencia” que invalida muchas demandas basadas en leyes estatales. Por lo tanto:

✅ Sí seguirán adelante los reclamos por:

Incumplimiento de contrato (cuando la aseguradora no hizo lo que prometió en sus documentos).
Incumplimiento del deber de actuar de buena fe.

❌ En este caso, fueron desechados los reclamos por:

Enriquecimiento injusto.
Mala fe en seguros.
Prácticas engañosas bajo leyes de Minnesota, California y Oregon.

⚠️ ¿Qué lecciones deja este caso para pacientes?

Conozca su póliza: Lea bien su contrato de seguro. Pida que un abogado le ayude a interpretarlo. Si promete decisiones médicas basadas en médicos reales, la aseguradora (“aseguranza”) debe cumplir.
Documente todo: Guarde copias de cartas de negación, correos electrónicos y recomendaciones médicas.
No se rinda fácil: Aunque el proceso de apelación sea tedioso, tiene valor. Más del 80% de las negaciones se revierten si se llega al final.
Busque ayuda legal: Si siente que su cobertura fue injustamente denegada, hable con un abogado especializado en salud o derechos del consumidor. Este caso demuestra que incluso grandes compañías pueden ser responsabilizadas.
Cuestione la automatización: Si una decisión afecta su salud y fue hecha por una computadora, eso podría ser ilegal si contradice su póliza o los estándares médicos razonables.

❤️ En resumen

Este caso deja claro que algunas aseguradoras pueden priorizar sus ganancias sobre la vida y salud de las personas. Pero también nos recuerda que con organización, documentación y acción legal, los pacientes tienen herramientas para defender sus derechos.